●そうですか、やはり奥様もリツキサン治療を検討されているのですね。

今年７月の東北大の糸山教授の講演でも、「難治性のNMOの治療については、リツキサンに大きな期待をもっています」とコメントされていました。

さて、あなたから教えて頂いた新しい文献を今読んだところですが、この論文でもやはりリツキサンがNMOに対して有効である事を示しているのではないでしょうか？

下にNew England Journalの、再発寛解型MSに対するリツキサンの効果について概要をまとめましたが、この論文ではリツキサン投与4週後の時点では、MSの再発率はプラセボ群よりもむしろリツキサン群のほうがわずかに高い数字を示しています。リツキサンが再発抑制効果を発揮するのは投与後12週以降であり、そこに一定のタイム・ラグが生じています。

このタイム・ラグがどうして生じるのかは三須先生（東北大）にお聞きになった方が良いと思いますが、例えば、リツキサン投与後末梢血の成熟B細胞が消失し、末梢血液中の抗体産生が抑制され、徐々に髄液中の抗体価も減少し、中枢神経に沈着した抗体・補体の複合体が減少するまで、それなりの時間を必要とするのかも知れません。

この観点から見てみると、あなたがリツキサンが無効？と感じられたCase1の06年5月の再発作はリツキサン投与後１ヶ月で起っており、不幸にしてまだリツキサンの効果が不十分な時期に起ったものとも考えられます（再発作直前のEDSS7.5から6.0まで改善していた事は、同時にリツキサン投与直前に行われた血漿交換の効果とも考えられます）。

以上のように考えれば、Case1の06年10月のリツキサン再投与が有効であった事とも矛盾しません。

ともあれ、あなたも書かれている通り、そもそもどんな薬もこの病気の場合、全ての患者に有効と言えるものはないのですから、未来を信じようではありませんか。

奥様にとってリツキサンが「奇跡の薬」になることを、心より祈っています。

さて、前回、NMOに対するリツキシマブ（リツキサン）の効果についての概略を紹介させて頂きましたが、MSに対してもリツキシマブ（リツキサン）治療は著効がみられていますので、引き続き概略を紹介します。

論文は2008年２月号のNew England Journal of Medicineに掲載された「B-Cell Depletion with Rituximab in Relapsing-Remitting Multiple Sclesosis」で、New England Journal of Medicineのホームページで誰でも全文(Full Text)が閲覧できます（http://content.nejm.org/cgi/content/short/358/7/676）。英語の医学論文で一般の方は読みにくいと思いますが、日本語訳の要約も掲載されています。以下に日本語要約を転記します。

「再発寛解型多発性硬化症におけるリツキシマブによる B 細胞の消失」（S.L. Hauser and others

背　景
多発性硬化症の発症には B リンパ球が関与することを示すエビデンスが増えており、B リンパ球が治療標的となる可能性がある．モノクローナル抗体であるリツキシマブは、CD20＋B リンパ球を選択的に標的とし、消失させる。

方　法
再発寛解型多発性硬化症患者 104 例を対象に、48 週間の第 2 相二重盲検試験を行い、69 例をリツキシマブ 1000 mg 静脈内投与に、35 例をプラセボ投与に割り付け、1 日目と 15 日目に投与した．主要エンドポイントは、12，16，20，24 週目の時点で脳の MRI で検出されたガドリニウム増強病変の総数とした．臨床転帰は、安全性、再発患者の割合、年間再発率などとした。

結　果
プラセボ群と比較してリツキシマブ群では、12，16，20，24 週目の時点でのガドリニウム増強病変の総数（P＜0.001）、および同時期の新規のガドリニウム増強病変の総数（P＜0.001）が減少した。これらの結果は 48 週間持続した（P＜0.001）。リツキシマブ群の再発患者の割合は、プラセボ群と比較して、24 週目（14.5% 対 34.3%、P＝0.02）、および 48 週目（20.3% 対 40.0%、P＝0.04）の時点で有意に減少した。初回投与後 24 時間以内に有害事象を発現した患者は、リツキシマブ群のほうがプラセボ群よりも多かったが、それらの多くは軽度～中等度の有害事象であった。2 回目の投与後の有害事象の数は、両群で同等であった。

結　論
リツキシマブの単独投与コースにより、48 週間にわたり、炎症性の脳病変と臨床的再発が減少した。この試験のデザインは、長期安全性の評価や、頻度の低い有害事象の検出を行うものではなかった。今回のデータから、再発寛解型多発性硬化症の病態生理に B 細胞が関与するというエビデンスが得られた（N Engl J Med 2008; 358 : 676 - 88 : Original Article。）

一般の方の為に少し解説を加えますと、前回の「NMOに対するリツキシマブ（リツキサン）の効果」は8例の少数治療例の報告でしたが、これは104例という比較的多くの再発寛解型MSの患者を実薬群（リツキシマブ投与群）と偽薬群（プラセボ群）に分け、二重盲検試験でリツキシマブが再発寛解型MSの再発予防に有効である事を証明した論文です。

脳のMRIで「ガドリニウム増強病変」が認められた場合、画像上のMS再発病変と判定します。

「リツキシマブ群の再発患者の割合は、プラセボ群と比較して、 48 週目（20.3% 対 40.0%、P＝0.04）の時点で有意に減少した」との結果で、数字上は１年間の再発率が約半分になっただけの様に見えますが、実際はもっとインパクトのある結果です。

英文原著の図２（Figure 2)をご覧頂くと一目瞭然ですが、MRI上の再発病変は、プラセボ群は時間の経過と共に徐々に右肩上がりに増加していくのに比べ、リツキシマブ群では再発例はほとんど投与後１ヶ月以内のものであり、６ヶ月を過ぎると限りなく０に近づいています。これは、２年～３年ともっと長期にわたって観察を続ければ、両群間の差はもっと広がる可能性がある事を示唆しています。

またリツキシマブ投与による副作用は、ほとんど全ての患者に初回投与時に発熱・頭痛・嘔気・掻痒感などの軽微な症状を認めたものの、２回目の投与時にはプラセボ群と差はなかったとしています。免疫抑制状態に心配される感染症も、鼻炎や上気道炎がほとんどで、尿路感染と副鼻腔炎がリツキシマブ群で若干多かったものの、重篤な感染症はなかったそうです。

ただし著者らも強調していますが、この論文では、再発寛解型MSに対して長期にわたってリツキシマブが再発防止効果があるとは証明されておらず、長期安全性の評価や、まれであるが重大な副作用の有無に関してはまだ不明、という点には注意する必要があります。

補足ですが、リツキシマブ（リツキサン）は悪性リンパ腫など他の疾患に対しては、日本でも2001年から使用が認められ、従来の治療法と比べ優れた効果を示しています。すなわち、他の疾患では7年以上の臨床実績があり、多くの患者さんには重大な副作用はみられないものの、ごくまれにB型肝炎悪化による劇症肝炎・心筋梗塞・間質性肺炎・腸穿孔などの重篤な副作用が報告され、死亡例も見られています。

すべての薬について言える事ですが、個々の人体の多様性を考えると、100%有効で100%安全なものなど存在しません。薬の利点と欠点を良く考えた上で病気に使用するかどうか決定する、その責任は医師と患者の両方にあり、やはり基本は両者が納得いくまで話し合って決めなければならないという事でしょう。

以上。

Y先生、貴重なご報告ありがとうございます。私も最近は論文フォローをできていませんでした。またご指摘の点もよくわかります。こうやって論文概要を報告されるだけでも、全国の患者さん、一般病院の医師たちには有益なものになると思います。

なお、私の家内は、ご心配をおかけしておりましたが、今週の3日水曜日に退院します。自宅は自宅で大変ですが、まだ何とか1人で生活できますので（ギリギリですが）、本人は喜んでいます。当たり前か（笑）。Y先生の奥様のことも心配しておりました。よろしくお伝え下さい。

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